申请人信息

公民

姓　　名

 

工作单位

 

 

证件名称

 

证件号码

 

 

通信地址

 

邮政编码

 

 

联系电话

 

 

电子邮箱

 

 

法人/其它组织

名　　称

 

组织机构代码

 

 

营业执照信息

 

 

法人代表

 

联系人姓名

 

 

联系人电话

 

 

联系人电子邮箱

 

 

受委托代理人

 

电话

 

 

申请人（代理人）签名
或者盖章

 

 

申请时间

 

 

所需信息情况

所需信息的内容描述

 

 

选　 填　 部　 分

 

所需信息的索取号

 

 

所需信息的用途

 

 

所需信息的指定提供方式（可多选）

□ 纸面

□ 电子邮件

□ 光盘

□ 磁盘

获取信息的方式（可多选）

□ 邮寄

□ 快递

□ 电子邮件

□ 传真

□ 自行领取/当场阅读、抄录

□ 若本机关无法按照指定方式提供所需信息，也可接受其他方式